Inschrijving TriMosa Pinkster Challenge Ploegentijdrit

TEAMNAAM *

Voornaam - Achternaam Deelnemer 1 *

Voornaam - Achternaam Deelnemer 2

Voornaam - Achternaam Deelnemer 3 *

Voornaam - Achternaam Deelnemer 4

Voornaam - Achternaam Deelnemer 5 *

Postcode (team)

Kies je afstand *

• Ploegentijdrit (€ 30,00)

Bedrag *
€

E-mail teamverantwoordelijke *

Telefoonnummer teamverantwoordelijke

Betalingsmethode *

• iDEAL
• Bancontact

Kortingscode

Inschrijven