Inschrijving TriMosa Pinkster Challenge Loopwedstrijd Voornaam *Achternaam *Geboortedatum *Geslacht *MVNationaliteit *Straat & nummerPostcodeWoonplaatsLandClubKies je afstand * 5km (€ 6,00) 10km (€ 8,00) Bedrag * € E-mail *TelefoonnummerBetalingsmethode * iDEAL Bancontact Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren. KortingscodeInschrijven