Inschrijving Braderie & Stratenloop Eksel Voornaam *Achternaam *Geboortedatum *Geslacht *MVNationaliteit *Straat & nummerPostcodeWoonplaatsLandClubKies je afstand * 1km (€ 1,00) 5km (€ 3,00) 10km (€ 5,00) Bedrag * € E-mail *TelefoonnummerBetalingsmethode * iDEAL Bancontact Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren. KortingscodeInschrijven